La seguridad y eficacia del paracetamol en niños está bien establecida, especialmente en comparación con la aspirina. En general el riesgo de desarrollar reacciones tóxicas a paracetamol parece ser mas bajo en niños que en adultos. Pese a eso persiste la preocupación de efectos tóxicos potenciales, por el amplio uso que tiene en pediatría. Se ha registrado 94 casos de sobredosis fatales en los EEUU durante 1997 en las que la mayoría se asoció a intentos suicidas
El error en la lectura e interpretación de las instrucciones o el uso de medidas incorrectas, han sido citadas como causas habituales de sobredosis no intencional. El uso de preparados de liberación retardada en horarios de formulaciones comunes, la administración conjunta de preparados de venta libre que lo contienen en combinación con otros medicamentos sin reconocer que tienen también paracetamol, o la supervisón de la administración por el propio paciente u otro niño pueden contribuir a tales errores.
Ya que la droga no se distribuye homogéneamente en el supositorio, la práctica de dividirlo puede no producir la dosis requerida. Además, diferentes preparaciones rectales tienen diferentes características de absorción, que originar variaciones en la biodisponibilidad. Estos factores hacen que esta vía sea potencialmente inadecuada, produciendo desde una mala absorción hasta la obtención de niveles tóxicos acumulados por dosis rectales repetidas frecuentemente.
TOXICIDAD
No se ha establecido un umbral asociado con hepatoxicidad. Algunos estudios en niños han sugerido dosis mínimas tóxicas de 120 a 150mg/kg/dia, las que podrían asociarse con hepatotoxicidad. (ej en un niño de 10 años y 10 kilos = dosis toxica = mas de 15 comprimidos de 100mg o 20 de 80mg al día).
Los niños con historia familiar de toxicidad por paracetamol pueden tener mayor riesgo de desarrollar una reacción toxica. Las interacciones nutricionales más frecuentemente que las genéticas pueden desbalancear el equilibrio metabólico hacia una mayor toxicidad, aunque su mecanismo no está claro.
Las drogas como isoniacida, pueden aumentar la susceptibilidad a la toxicidad del paracetamol, mientras que la ingestión aguda del etanol disminuye la toxicidad del paracetamol, compitiendo por las enzimas del citocromo P-450 que lo metabolizan a compuesto toxico.
Tratamientos coincidentes con uno o mas de los medicamentos de la TABLA 1, mas frecuentemente
usados en pacientes crónicos, deberán ser considerados al momento de recetar paracetamol.
TABLA 1 Medicamentos en uso simultaneo con paracetamol y situaciones que producen susceptibilidad aumentada a la toxicidad por paracetamol
Carbamazepina Dexametasona
Isoniazida Doxorubicina
Fenobarbital Rifampicina
Por último, los signos y síntomas clínicos como fiebre, dolor abdominal, producto de una enfermedad hepática pueden ser tratados con paracetamol.
Los profesionales de la salud deben considerar la toxicidad en niños que han recibido paracetamol con signos de disfunción hepática aguda, incluso si los niveles de paracetamol en sangre no están en rangos tóxicos.
La intoxicación por paracetamol incluye cuatro fases.
1. La primera consiste de inapetencia, nauseas y vómitos, decaimiento y sudoración intensa, las cuales pueden hacer que se indique dosis adicionales de paracetamol.
2. En una segunda fase, estos signos se resuelven y son reemplazados por dolor en el hipocondrio derecho), crecimiento hepático, y oliguria en algunos pacientes. La bilirrubina y enzimas hepáticas suben y la protrombina disminuye,
3. En la tercera etapa, habitualmente entre el día 3 y 5 reaparecen la anorexia, nauseas y vómitos, junto a decaimiento y los primeros signos de insuficiencia hepática: ictericia, hipoglucemia, coagulopatía y encefalopatía. Luego se desarrolla insuficiencia renal y míocardiopatía.
4. La cuarta fase se asocial con la recuperación o la progresión a la muerte por una insuficiencia hepática aguda completa.
5. La intoxicación por paracetamol puede presentarse, también, como una depresión del SNC, hipotermia, y acidosis metabólica. Ya que el retraso en el tratamiento se asocia a mal pronóstico, el tratamiento precoz se recomienda cuando se considera como probable la intoxicación. Incluso un tratamiento retardado puede ser beneficioso.
TRATAMIENTO
Se ha propuesto varios esquemas de tratamiento de las sobredosis de paracetamol, pero los mejor estudiados son con NAC (N acetil cisteína) El tratamiento iniciado en las 6 a 8 horas desde la ingestión aguda de paracetamol debiera iniciarse con una dosis de carbón activado. Un tratamiento que se inicie más tarde no debiera incluir el carbón activado, a menos que se haya ingerido otro tóxico.
La administración intravenosa de NAC en un período de 10 horas se asocial con mayor frecuencia de reacciones alérgicas (angioedema, hipotensión, broncoespasmo) que la oral. Las infusiones mas largas (en 48 horas o más) de NAC mejoran la tolerancia y reducen los efectos adversos.
Alternancia con Ibuprofeno
Algunos pediatras recomiendan una administración alternada de paracetamol e ibuprofeno cada 4 horas, aunque no existe evidencia de la efectividad o inocuidad de tal tratamiento. Los pasos metabólicos para el paracetamol e ibuprofeno son diferentes y no se afectan entre. Ellos tienen diferentes vidas medias, en promedio 4.5 horas para el paracetamol y 1.0 a 2.0 horas para el ibuprofeno. El Physician’s Desk Reference
for Nonprescription Drugs indica al ibuprofeno en suspensión una frecuencia cada 6 a 8 horas y cada 4 horas para el paracetamol, con un máximo de 5 dosis diarias.
Se puede usar la alternancia de las dosis cada 6 horas, de modo que haya una droga que se administra cada
3 a 4 horas. Dada la falta de seguridad y eficacia publicada en relación a esta práctica de alternancia de
ibuprofeno y paracetamol, es prudente que los médicos la ejerzan con discreción.
RECOMENDACIONES
La mayoría de los tratamientos con paracetamol se inician sin que el médico haya dado las instrucciones sobre el uso adecuado en relación a la fiebre y el dolor. Por lo tanto se debe instruir a padres y cuidadores sobre el uso de este medicamento en las visitas de controles de salud. La información debe ser óptima, bien escrita y debe ser revisada en las visitas siguientes. La información adecuada que conduzca al tratamiento del niño, debe contener:
1. Dosis, frecuencia, duración del tratamiento y la concentración y forma de presentación para cada niño en forma individual.
2. Establecer claramente el peligro de sustituir por otras presentaciones y fórmulas, en particular en el paso de formulaciones infantiles a formulaciones de adulto
3. Recomiende evitar el uso rectal del paracetamol a menos que se indique en forma específica bajo la dirección del médico, y esas instrucciones deben ser seguidas.
4. Rechace la idea errónea que “ mas es mejor” en el uso de este medicamento
5. Advierta que muchos preparados contienen paracetamol y que el uso de más de un producto que lo contenga puede ser peligroso. Recomiende a los padres que busquen en las etiquetas de productos de “venta libre” por si contienen paracetamol (acetaminofeno), especialmente aquellos recomendados para resfríos, tos, fiebre y en general dolores.
6. Recomiende que los padres informen al farmacéutico que su niño esta tomando paracetamol cuando se despacha una nueva receta.
7. Alerte a los padres sobre el permitir la auto administración de medicamentos por los niños.
8. Dé indicaciones específicas en relación al control del médico en los niños que continúan con fiebre y/o otros signos o síntomas
9. Los preparados de liberación prolongada no deben ser sustituidos por preparaciones de liberación inmediata sin cambiar el intervalo de la dosis.
10. Para niños con fiebre refractaria y aquellos con riesgo de presentar toxicidad por paracetamol, considere el uso de diferentes antipiréticos o un tratamiento con compresas tibias, (aunque su efectividad es controvertida) con instrucciones de evitar medidas que induzcan escalofríos
11. Ya que los síntomas precoces de toxicidad por paracetamol son inespecíficos, los médicos y profesionales de la salud deben estar alertas a considerar estos síntomas como diagnóstico diferencial en varias enfermedades, especialmente aquellas con disfunción hepática inexplicada y obtener la información detallada en relación al uso de paracetamol. Una historia completa debiera tener:
i. Una descripción exacta de la formulación del medicamento, la dosis, vía, la frecuencia y el número de dosis administradas.
ii. Identificación de la persona que administró el medicamento
iii. Búsqueda de información acerca del paracetamol “escondido” en drogas de venta libre: preparaciones para el resfrío, el dolor e incluso medicinas alternativas como los remedios de hierbas.
iv. Información de tratamientos concomitantes, con medicamentos hepatotóxicos, metabolizados por las enzimas que comprenden el metabolismo del paracetamol.
v. Una evaluación nutricional, particularmente cuando hay indicios de ayuno reciente o signos de desnutrición crónica.
12. En la atención de niños cuyo diagnóstico diferencial incluya la intoxicación por paracetamol pero las concentraciones en sangre y la historia no concuerde, es importante reconocer que cualquiera información puede ser errónea, particularmente en el caso de la intoxicación crónica y las sobredosis no intencionales
13. Pese a la relativa seguridad del paracetamol, claramente demostrada, los profesionales de la salud deben estar alertas de que algunos niños están en riesgo de desarrollar toxicidad por paracetamol, como aquellos con enfermedades o desnutrición crónicas tratadas con diferentes medicamentos.
14. A causa de la baja toxicidad y los efectos beneficiosos potenciales, considere el tratamiento precoz con N-acetilcisteína cuando la toxicidad por paracetamol sea un contribuyente potencial en una disfunción hepática.
15. Reafirme a los padres que, aunque la ansiedad sobre la fiebre es comprensible, la razón principal para tratarla es el confort del paciente y que la normalización completa de la temperatura no es necesaria y puede no ser posible.
TABLA 2. Condiciones y situaciones que pueden aumentar el riesgo de toxicidad del paracetamol
Diabetes mellitus Ayuno prolongado
Obesidad Historia familiar de reacciones de hepatoxicidad
Desnutrición crónica Infecciones virales hepáticas concomitantes
Extraído y resumido desde Informe oficial de la Academia Norteamericana de Pediatría