¿Son frecuentes las infecciones urinarias en los niños?
Aproximadamente el 3 a 5% de las niñas y 1% de los niños presentan infecciones del sistema urinario (infecciones del tracto urinario = ITU). En las niñas el promedio de edad en que se diagnóstica, es a los 3 años, la que coincide con el inicio del aseo genitoanal independiente. En los varoncitos, la mayoría de las ITUs ocurre durante el primer año de vida siendo mas frecuente en los niños que no han sido circuncidados. Durante el primer año de vida la relación de ITU entre niños y niñas es de 2.8 a 4.5, después de esa edad es de 1 a 10. Estas infecciones son producidas principalmente por bacterias del tubo digestivo, especialmente del colon.
En las niñitas el 75 a 90% son originada por las bacterias llamadas Escherichia coli , seguido por Klebsiellas y Proteus.
Existen también algunos virus como adenovirus que pueden causarla, con localización preferente en la vejiga (cistitis). Las infecciones urinarias de la infancia han sido considerado como un factor importante para el desarrollo de insuficiencia renal crónica y terminal en la edad adulta.
¿ Son todas las infecciones urinarias iguales?
Existen tres formas básicas de ITU: pielonefritis, cistitis y bacteriuria asintomática (presencia de bacterias en orina que no causan molestias). La pielonefritis se caracteriza por algunos de los siguientes síntomas: dolor abdominal en la zona de los riñones (parte baja y posterior del tórax ), fiebre, decaimiento, náuseas y vómitos y en los niños pequeños y recién nacidos, ictericia y diarrea. Algunos neonatos y niños pequeños pueden presentar signos poco característicos, como inapetencia, irritabilidad, y pérdida de peso. Esta infección si llega a infectar el tejido renal puede originar cicatrices y daño del riñón. En la cistitis la infección se ubica preferentemente en la vejiga y sus síntomas son: molestia y dolor al orinar, con urgencia y aumento de frecuencia de las micciones, dolor en la parte baja del abdomen ( ubicación de la vejiga ), y muchas veces eliminación de orina turbia y de mal olor. La cistitis puede no presentar fiebre y no produce daño renal si se trata oportunamente. La bacteriuria asintomática se refiere a situaciones en que algunos niños tienen cultivos positivo ( con bacterias ), sin manifestación de infección urinaria, como las señaladas. Estas se presentan casi exclusivamente en niñas. Esta situación es benigna y no causa daño renal, excepto en mujeres embarazadas, en quienes si no se trata puede transformarse en infección con las características de las anteriores.
¿Por qué se producen estas infecciones? ¿ De dónde vienen ?
Casi todas las ITUs tienen su origen en la parte baja de los conductos urinarios y ascienden hacia la vejiga o el riñón. Las bacterias que las producen son aquellas que se encuentran en las heces y que normalmente colonizan la región anal y genital. Mas raramente el origen de las bacterias es de otros puntos del organismo y llegan al sistema urinario a través de la sangre. Normalmente el sistema excretor de la orina desde el riñón a la uretra (ultima parte del sistema) tiene mecanismos efectivos para evitar que la orina vuelva hacia atrás (reflujo). Por otra parte tanto el tejido renal como las vías urinarias son capaces de defenderse frente a infecciones con mecanismos normales que tienen todos los tejidos ( células y anticuerpos ). Sin embargo, las alteraciones de estos mecanismos, especialmente la presencia de reflujo urinario, puede originar infecciones que alcancen al riñón y producir focos de infección primero y cicatrices con destrucción del tejido renal después.
¿Qué otras causas pueden contribuir a que un niño o niña tenga infecciones urinarias?
Existen varios factores que facilitan o predisponen a este tipo de infección. En la siguiente lista enumeramos las más frecuentes. Factores de riesgo de infección urinaria: Sexo femenino Varón no circuncidado Presencia de reflujo de vejiga a ureter. Problemas de vaciamiento de la vejiga Obstrucciones del aparato urinario Sondas e instrumentos en el aparato urinario Costumbre de usar baños de burbujas Ropa interior muy apretada Infecciones por oxiuros (pequeños gusanos) Estitiquez (constipación) Alteraciones neurológicas de la función vesical Actividad sexual Embarazo ¿Cómo se puede estar seguro que un niño/a tiene una infección urinaria ? Para hacer el diagnóstico de ITU debe cultivarse la orina, no basta con los síntomas ya descritos. El análisis y el cultivo de orina son indispensables para confirmarla e iniciar un tratamiento. Para ello hay que tomar una muestra de orina, con la técnica mas apropiada. Existen varias técnicas. En los niños y niñas mayorcitos que pueden orinar en un recipiente estéril, se elige la muestra de segundo chorro como en el adulto. En aquellos que no puedan hacerlo se colocará un recolector o bolsita estéril pegada a los genitales, la cual recibirá la muestra de orina. En este caso no se esperará mas de una hora para no perder la esterilidad del recolector. Si al cabo de esa hora el niño no ha orinado se reinstalará el recolector. Una vez obtenida la muestra y practicado el examen que incluye el análisis microscópico de las células y bacterias, se espera el cultivo el cual debe tener un recuento de mas de 100.000 colonias de bacterias para considerarlo positivo. Recuentos inferiores pueden ser producto de contaminación de la muestra. Igual significado puede tener la presencia de mas de un tipo de bacteria en el cultivo. Si bien existen otras formas de obtener la muestra como la introducción de un sonda y la punción de la vejiga por sobre el pubis, estas no son recomendables y se deben reservar para casos muy especiales. Las alteraciones del análisis microscópico de orina que hacen el diagnóstico de infección urinaria son: presencia de abundantes glóbulos blancos (piuria ) en la muestra sedimentada así como también los glóbulos rojos, aunque estos elementos pueden encontrarse en otras enfermedades (nefritis y cálculos renales). Los exámenes de sangre (hemograma, PCR) apoyan el diagnóstico si existen en ellos los signos de infección bacteriana: elevación de la PCR ( proteína C reactiva ) y del numero de leucocitos neutrófilos (glóbulos blancos). En los niños pequeños y neonatos, dada la frecuencia con que las infecciones se generalizan al resto del organismo conviene tomar muestras de sangre para cultivarlas ya que pueden encontrarse allí a las bacterias causantes de la infección.
¿Cómo se tratan estas infecciones?
Las infecciones urinarias deben ser tratadas con rapidez ya que la progresión de ellas puede conducir a pielonefritis y daño renal focal o pequeños abscesos renales. En los niños pequeños la infección puede generalizarse dando origen a una septicemia o infección sanguínea que originará focos infecciosos en cualquier parte del organismo, y luego la muerte por esta causa. Por lo tanto una vez tomados los cultivos de orina y con un análisis microscópico alterado ( su resultado se obtiene en pocos minutos ) se iniciará tratamiento con un antibiótico que ataque las bacterias que con mas frecuencia causan estas infecciones. Con posterioridad, con el resultado del cultivo de orina y con las pruebas que indican el antibiótico de elección, se puede cambiar el antibiótico. La elección inicial del antibiótico dependerá de la estadística que lleve el laboratorio que indica el antibiótico mas efectivo para las bacterias que se encuentran en los cultivos. El médico deberá estar informado de estas estadísticas y usará el mas adecuado desde el inicio. Los mas usados actualmente son: cefadroxilo, cefuroxima, o la mezcla de sulfametoxasole + trimetoprim (Septrin ®). En niños mayores se puede usar nitrofurantoína y en aquellos que tienen mas de 17 años el ciprofloxacino o similares. En general, las penicilinas como ampicilina o amoxicilina no tienen una buena acción sobre los gérmenes que originan estas infecciones. En aquellas infecciones con signos de gravedad o en niños pequeños deberá administrarse los antibióticos por vía venosa e ingresarlos a un servicio de hospitalización para vigilar su evolución. En estos casos se prefiere el uso de antibióticos que den mayor seguridad y rapidez de acción como ceftriaxona, cefotaxima o aminoglicósidos como gentamicina o amicacina. Si la infección ha producido daños en otros sistemas o hay deshidratación o se sospecha abscesos en el riñón los niños deben tratarse en servicios especializados en donde puedan resolverse estos problemas. Después de una semana de finalizado el antibiótico, se realizará un cultivo de orina para confirmar la eliminación de la infección. Si existieron factores predisponentes que facilitaron la infección, deberán corregirse y los cultivos repetirse cada 6 meses a un año.
¿En todos los niños hay que hacer exámenes especiales?
En todos los niños se descartaran las causas predisponentes descritas con exámenes. En aquellos casos en que las factores no se puedan eliminar, (alteraciones neurológicas de la vejiga, o reflujo de la vejiga a los uréteres ) se administrará antibióticos en forma preventiva. ( por ejemplo nitrofurantoína), con controles seriados en búsqueda de signos de infección y evaluación de una adecuada función de ambos riñones. En algunos casos las infecciones repetidas han originado ya daño renal y elevación crónica de la presión arterial. Si esto no se puede revertir con las medidas anteriores, habrá que tratar la hipertensión con medicamentos.
¿Cuáles son los exámenes mejores para estudiar estos niños?
El estudio de un niño con ITU, para identificar anormalidades anatómicas del aparato urinario, requiere de exámenes como la ecografía abdominal la que puede descartar alteraciones importantes como dilatación de los uréteres por obstrucción, atrofia renal, abscesos en el tejido renal, etc. Este examen puede acompañarse de medición de la circulación del riñón y que además detecta cicatrices, abscesos y quistes con mayor precisión. El estudio del reflujo, se hace mediante la uretrocistografía, examen en el que se inyecta medio de contraste por una sonda colocada en la uretra y que llega hasta la vejiga y los uréteres. El diagnóstico de alteraciones anatómicas importantes del aparato urinario indica su corrección quirúrgica, a la brevedad. Un examen muy útil para, sobretodo, buscar cicatrices y alteraciones de la anatomía y función del tejido renal es la cintigrafía con tecnecio radiactivo, que permite detectar áreas del riñón que no funcionan y están muertas. La tomografía axial computada (TAC) del riñón tiene una efectividad similar a la anterior, pero con una menor seguridad en el diagnóstico de la función renal.