La meningitis bacteriana aguda (MBA) continúa siendo un problema de salud pese al descubrimiento de nuevos y potentes agentes antibióticos y causa año tras año fallecimientos y secuelas neurológicas en la población infantil de todo el mundo. La mortalidad de los niños que contraen esta enfermedad varía entre 4 a 15%, con una diferencia igualmente amplia en cuanto a daños cerebrales producidos por la infección. La consulta oportuna que permite hacer un diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado y rápido de la enfermedad y sus complicaciones es la clave para mejorar la mortalidad y evitar los daños neurológicos en los niños que sobreviven. Las bacterias que mas frecuentemente producen meningitis en los niños son el Meningococo o Neisseria meningitidis, el Neumococo o Streptococo neumoniae (también el principal causante de neumonías y bronconeumonías en el niño) y el Haemophilus influenzae.
Este último pasó del primero al último lugar en cuanto a frecuencia de meningitis en niños gracias a la vacunación que en la mayoría de los países, se iniciara hace algunos años. Actualmente el Haemophilus influenzae sólo se considera como un gérmen causante de meningitis en los adultos. En los niños recién nacidos hasta el mes de edad existen otras bacterias que causan mas frecuentemente esta enfermedad: Streptococco beta hemolítico grupo A, Listeria monocytogenes y Echerichia coli y otros que dependen de las condiciones epidemiológicas de cada país o región.
¿Porqé es tan grave la enfermedad?
Se trata de una infección por bacterias muy agresivas ( se reproducen rapidamente e invaden las estructuras cerebrales y de paso causan hemorragias y shock cardiovascular) que producen una reacción inflamatoria en el cerebro por las células defensivas que tratan de matar y eliminar estas bacterias. En este intento el organismo descarga gran cantidad de sustancias que no solo son capaces de matar a las bacterias, sino también dañar a las propias células cerebrales. Como todas estas bacterias deben pasar a través de la sangre para llegar al cerebro, producen una septicemia o infección generalizada de la sangre y otros órganos juntamente con la meningitis, lo que determina que la infección afecte a todo el organismo, si bien puede ser el cerebro el órgano mas afectado o el que de mas síntomas.
¿Es muy frecuente la enfermedad y como se reconoce?
Afortunadamente no es una enfermedad frecuente y lo es cada vez menos desde que se iniciara la vacunación contra el hemófilus influenzae, bacteria que hasta hace algunos años era la principal productora de meningitis en los niños menores de 5 años. Sin embargo otras bacterias como el neumococo y el temido meningococo pueden aún causar meningitis no existiendo vacunas efectivas para ellos aún, en las edades mas susceptibles. Los síntomas son variables según la edad del paciente y el tipo de bacteria que la produce. En general en el niño recién nacido y hasta los 3 a 4 meses, los síntomas son muy vagos y consisten en fiebre irritabilidad, rechazo a la alimentación y llanto incesante, como de dolor. La fontanela, mollera o depresión normal que se encuentra en el cráneo en la parte anterior, que normalmente está blanda y fácil de deprimir al tacto, en el caso de una meningitis se pone tensa y aumenta su presión encontrándose dura e incluso sobresaliente del resto de la superficie del cráneo. En los niños mayores, los síntomas pueden ser mas evidentes y presentarse con lo que se llama «signos meníngeos» que son la rigidez de nuca, o dolor e dificultad para doblar el cuello, la rigidez de la columna que se manifiesta en la incapacidad de doblar las piernas estiradas sobre el tronco. Otros síntomas como la fiebre, dolor de cabeza y vómitos acompañan generalmente al niño con meningitis. Las petequias o manchas rojo-vinosas de la piel, son mas propias, aunque no exclusivas de la meningitis meningocócica o meningococcemia. Ante la presencia de estos síntomas, los padres deben consultar ¡de inmediato! al servicio de urgencia, para que el médico, realice los exámenes que confirmen o descarten una meningitis o meningococcemia y aplique los tratamientos adecuados. Es importante hacer notar que existen las meningitis virales que producen signos y síntomas totalmente iguales a las meningitis bacterianas y que la diferencia se hace sólo con el análisis del líquido raquídeo que se extrae por una punción en la columna del niño. La diferenciación de ambos cuadros es muy importante ya que la meninigitis viral o «benigna» no es grave y en general, no se trata con antibióticos.
¿ Porqué se le tiene tanto miedo a la meningitis por meningococo ?
Primero porque puede ser epidémica, es decir infectar a niños que están en contacto estrecho, en una familia por ejemplo, y luego por la rapidez con que puede avanzar la enfermedad una, tanto que puede no dar tiempo a tratarla. En este tipo de infección el shock y el daño infeccioso de los demás órganos del cuerpo además del cerebro juegan un rol mas importante que en las meningitis producidas por otras bacterias. Un ejemplo que grafica esta agresividad es que las peores infecciones y las mas mortales producidas por esta bacteria pueden matar sin producir meningitis, es decir matar antes de que la bacteria llegue al cerebro. En este caso hablamos de Meningococcemia y el paciente fallece producto del shock séptico. Para insistir en la gravedad y variabilidad de este cuadro diremos que la enfermedad en su forma hemorrágica fulminante termina con el paciente en horas y tiene una mortalidad de un 64% de los casos y la meningitis pura sin signos de shock cardiovascular, puede tener una mortalidad de sólo un 4.2% de los niños afectados. Entre medio están todas las variedades y combinaciones de estas variedades de la enfermedad, que en total producen una mortalidad de entre 5 a 10%, con secuelas o daños en un 4% de los pacientes que se salvan. Los factores de peor pronóstico de esta infección son la presencia de enfermedad hemorrágica, la edad del paciente (cuando mas pequeños mas grave) y la presencia de signos de parálisis o infección focal del cerebro. Un hecho positivo, importante a considerar, es que los niños que reciben antibióticos antes del ingreso, aunque sea pensando en tratar otra enfermedad tienen una menor mortalidad y secuelas que los que no los reciben. Los signos mas característicos de esta enfermedad son la presencia de fiebre alta y de petequias o pequeñas manchas hemorrágicas en la piel que en general tienden a progresar en número y tamaño, con las horas.
¿Pero, porqué se mueren estos niños?
En las primeras horas de evolución los pacientes con meningitis están expuestos a los siguientes riesgos: – Shock séptico: significa que las bacterias, y la reacción que ellas producen en la sangre, por donde pasa la bacteria antes de llegar al cerebro, puede causar un mal funcionamiento del aparato cardiovascular (corazón y vasos sanguíneos) produciendo falta de contracción adecuada del corazón y falta de las arterias y venas de responder a ello dilatándose en vez de contraerse, lo que lleva a una profunda caída de la presión arterial, que no permite que la sangre riegue los distintos órganos. A esto se le llama shock. – Convulsiones prolongadas: por irritación del cerebro por las bacterias y productos derivados de su presencia (liberados por las células defensivas). Esto también puede causar falta de una adecuada respiración, falta de oxígeno a los órganos vitales, incluidos el corazón y el cerebro con agravamiento del shock. – Edema cerebral: Esto significa que la inflamación de las meninges y el cerebro hace perder la capacidad de las células cerebrales de regular la cantidad de agua que entra y sale de ellas, permitiendo que se hinchen y aumente la presión dentro de cráneo, que por ser una caja rígida no se dilata. Este aumento de presión dentro de cráneo impide la entrada de sangre desde el corazón, y el cerebro muere por falta de oxígeno y glucosa que debiera entregarle la sangre.
¿ Y como se tratan estas complicaciones?
Primero se debe tratar la infección, apenas hecho el diagnóstico, con los antibióticos adecuados, según la bacteria que se encuentre con los exámenes. Las complicaciones se pueden prevenir evitando que el niño convulsione, con medicamentos anticonvulsivantes, recuperando la presión con sueros y drogas que mejoran la funciones cardíaca y vascular. Muchas veces además se necesita conectar al niño a un ventilador mecánico que facilita el tratamiento. Por esto todos los niños con meningitis deben ser tratados en unidades de cuidados intensivos que dispongan de estos instrumentos.
¿Cómo se evita que los niños de la familia u otros que estuvieron en contacto con el niño enfermo se contagien?
En todos los países esto se maneja por los Ministerios y autoridades de salud que dan las normas para evitar estos contagios, distribuyendo los antibióticos adecuados y vigilando la aparición de nuevos casos, para tratarlos de inmediato. Para ello ante cada caso de meningitis, los médicos que la diagnostican deben avisar de inmediato a los Ministerios de Salud respectivos, cuyo personal se encarga de ubicar a los contactos y tratarlos. En general las personas que han estado en contacto con el niño enfermo, tienen riesgo de contraer la enfermedad y deben ser tratados. En todo caso el riesgo es sólo para las personas que han estado en contacto estrecho con el niño enfermo. El riesgo de contraer la enfermedad de una persona que ha estado en contacto con un niño enfermo en la familia y es tres veces mayor en relación a un contacto en una sala cuna, por ejemplo, y este es 6 veces mayor que en el caso que el contacto ocurra en una escuela. En este último caso el riesgo de contraer la enfermedad es muy similar a la población general. Para evitar estos contactos se aplican tratamientos preventivos indicados en el caso de Meninigitis por Meningococo y Haemophilus influenzae, y se hacen a todos los contactos estrechos (personas que duermen bajo el mismo techo del paciente o que hayan estado en contacto directo con el, al menos 5 horas diarias los últimos 7 días. Incluye compañeros de sala cuna y personal a su cuidado si se cumple lo anterior. También esta indicado al personal de salud que ha efectuado reanimación boca a boca o atención directa sin protección (mascarilla) al niño enfermo durante las primeras horas cuando no se conocía el diagnóstico. En el caso del Meningococo, se usa rifampicina 20 mg/kg/dia cada 12 horas por 4 dias. Menores de 1 mes: 10 mg/kg/dia. Adultos:1200 mg/dia. En el caso del Haemophilus influenza 20 mg/kg/dia cada 24 horas por 4 dias. Adultos: 600 mg/dia. Si aparece un segundo caso en el mismo establecimiento (sala cuna, jardín infantil o colegio) en los siguientes 60 dias del caso índice, se indica rifampicina a todos los contactos.