Apnea del Lactante


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¿A qué se llama apnea en el lactante?

Desde un tiempo a esta parte ha existido gran difusión de este tema principalmente asociado a la muerte súbita del lactante, pero como veremos mas adelante es un tema mas amplio y complejo que involucra varias otras enfermedades o situaciones anormales que se relacionan con la falta de respiración normal del niño pequeño.

Apnea (sin respiración) se llama a la interrupción y falta de flujo de aire ( pasada de aire ) a través de la boca y nariz por más de 10 segundos en el menor de un año y por más de 20 segundos en el mayor de un año de edad.

También se considera apnea cuando este cese del flujo aéreo, a pesar de ser menor al tiempo propio para la edad, se asocia a disminución de la frecuencia del corazón o signos de falta de oxígeno en la sangre, como color azulado de la piel o la medición de una cantidad de oxígeno disminuído en la sangre a través de máquinas especiales (saturometría).

¿Qué tipos de apneas existen?

Se distinguen tres tipos de apneas, según la relación que se establece entre flujo aéreo en las vías respiratorias y los movimientos respiratorios. 1. Apnea central, en la que la interrupción del flujo aéreo en nariz y boca se asocia a la ausencia de movimientos respiratorios del tórax y abdomen. 2. Apnea obstructiva, en la cual a pesar de la presencia de movimientos respiratorios no existe flujo aéreo, y Apnea mixta, en la cual existe tanto un componente central como uno obstructivo.

¿ Qué tipo de apnea es más frecuente de observar en las distintas edades?

La frecuencia relativa de apnea central, obstructiva y mixta cambia con la edad; durante los primeros 6 meses la apnea central es la más frecuente, aceptándose como normal hasta 2 pausas respiratorias centrales menores de 10 segundos por hora. En el lactante sano, la presencia de apneas obstructivas o mixtas es excepcional durante los primeros meses de vida, observándose en forma ocasional desde los 12 meses de edad.

¿ Cuáles son las causas de apnea en el menor de un año?

Estas pueden ser primarias o secundarias. Las apneas secundarias son aquellas en que a través de las técnicas diagnósticas actuales se puede determinar la causa desencadenante, en cambio en las apneas primarias no se logra establecer una causa. La lista de posibles causas de apneas secundaria en el menor de un año es larga.

1.El grupo de Causas infecciosas es una de las más importante, especialmente en el menor de 6 meses. La infección puede estar directamente en el sistema nervioso central ( estructuras cerebrales ) o el sistema respiratorio, o bien ser un proceso infeccioso generalizado como una septicemia (infección a la sangre y gran número de órganos del cuerpo).

2.Otro grupo importante lo constituyen las Enfermedades neurológicas:cuadros convulsivos ( epilépticos ); malformaciones cerebrales, ej. Arnold-Chiari; tumores del cerebro; enfermedades neuromusculares, ej. enfermedad de Duchenne; o enfermedades que aumentan la presión dentro del cráneo, como la hidrocefalia.

3.Otro grupo son lasEnfermedades metabólicas, (alteraciones de las funciones químicas de algunas células ) entre estas destacan la disminución de la glucosa en la sangre del RN, los trastornos de las sales y el agua del cuerpo y las enfermedades congénitas del metabolismo.

4.También es necesario considerar el Efecto de medicamentos, ya sea que estos hallan sido recibidos directamente por el niño, como por ejemplo jarabes para la tos, descongestionantes nasales, antihistamínicos; por la madre en el período previo al parto, como analgésicos narcóticos o benzodiasepinas; o por la madre nodriza, especialmente tranquilizantes.

5.El Reflujo gastroeofágico (RGE), es una causa potencial de apnea obstructiva y de apnea central, a través de una respuesta refleja del sistema cardiovascular, presumiblemente a través del reflejos de esófago y faringe.

6.Finalmente están las Causas obstructivas, especialmente importantes en el mayor de un año. Este tema será analizado el próximo mes.

¿A que se atribuye la presencia de apnea primaria?

Cuando el estudio de las causas de la apnea es negativo, debe plantearse que esta es primaria, distinguiendo dos tipos de pacientes. Aquellos en los cuales la apnea se presenta desde los primeros días de vida exclusivamente durante el sueño, y su evolución posterior es poco favorable, en el sentido de que el cuadro de apnea persiste en el tiempo. Esto corresponde a una hipoventilación central o enfermedad de Ondine, enfermedad que debe ser considerada criptogenética ( de origen desconocido ). El otro grupo de pacientes, es el más frecuente y corresponde a niños que presentan una apnea de la cual se recuperan ya sea en forma espontánea o con algún tipo de maniobra de estimulación. Estos episodios de apnea se pueden repetir, desapareciendo generalmente antes del año de vida. En este segundo grupo de pacientes, considerados esenciales ( de causa no conocida ), uno de los posibles mecanismos causantes sería la falta de madurez del sistema nervioso central, con una respuesta anormal del centro de la respiración a los cambios de anhídrido carbónico (PaCO2) y de oxígeno (PaO2) en la sangre. Normalmente la elevación del anhídrido carbónico y/o disminución del oxígeno en la sangre, producen la estimulación de este centro el que, a su vez provoca una respiración. En estos pacientes estas variaciones no estimulan, al centro respiratorio.

¿Qué relación existe entre apnea y sueño?

El sueño es un complejo estado del comportamiento humano que está estrechamente relacionado con la respiración. Durante el sueño quieto la respiración es regular y la frecuencia cardíaca es estable, en cambio en el sueño activo la respiración es irregular, con menor volumen en cada respiración, y la frecuencia de los latidos cardiacos es más variable. La relación existente entre sueño y apnea se fundamenta en que durante el sueño se presenta la disminución de la ventilación pulmonar en la enfermedad de Ondine, la mayor frecuencia de muerte súbita durante el sueño y durante los primeros meses de vida, especialmente durante el sueño activo se presentan pausas de la respiración, las que aumentan en el caso de privación de sueño. La relación entre apnea y sueño ha determinado que la polisomnografía (examen practicado durante el sueño que mide las variables que pueden relacionarse con las apneas ) sea en la actualidad un examen prácticamente rutinario en la evaluación del paciente con apnea. ¿Existe relación entre apnea del lactante y muerte súbita? Cuando una apnea requiere de estimulación vigorosa para que la respiración se reinicie, se le denomina episodio que ha puesto en peligro inminente la vida, concepto que en inglés se conoce por la sigla ALTE (Apparent Life Threatening Event). A la apnea del sueño que constituye un ALTE se le considera un factor de riesgo para muerte súbita, basándose esta presunción en que tanto la muerte súbita como el ALTE comparten una serie de características demográficas y epidemiológicas (ocurrencia en las mismas circunstancias y similres situaciones de los pacientes ). Estas características incluyen: mayor incidencia en épocas frías del año, edad de mayor ocurrencia entre los 2 y 4 meses, y en lactantes aparentemente normales. Sin embargo, hasta ahora no ha sido posible establecer una conexión de causalidad entre estas dos enfermedades.

¿Cuál debe ser la conducta frente a un menor de un año que presenta un episodio de apnea?

El niño que presenta una apnea o un episodio de ALTE debe ser considerado paciente de alto riesgo, tanto desde el punto de vista vital como neurológico, por la enfermedad de base que ha desencadenado la apnea o por la posibilidad  que este evento respiratorio se repita. El niño debe ser hospitalizado, controlado con medición de las variables cardiorespiratorias y de la saturación en forma continua. Se deben investigar las posibles causas de la apnea y las repercusiones que pudo haber ocasionado. Se debe descartar la posibilidad de una apnea secundaria, mediante una detallada historia de los antecedentes del niño y su familia, un examen del paciente orientado a descartar posibles enfermedades y la realización de algunos exámenes básicos. Cuando el estudio de las causas, realizado en forma completa, no arroje resultados y estemos frente a una apnea primaria, el examen siguiente es una polisomnografía, que en el caso del lactante menor de un año debe complementarse con una pHmetría esofágica o medición continua de la acidez del esófago en busca de reflujo.

¿Cuál es el tratamiento del lactante con apnea?

El tratamiento dependerá de su causa. En los raros casos de hipoventilación central (falta de inicio de la respiración en el cerebro ) el tratamiento es complejo y aún no resuelto del todo, en esencia, se requiere de ventilación artificial permanente durante el sueño. Para la apnea primaria sin causa determinada no existe tratamiento, siendo el manejo actualmente sugerido la vigilancia de las actividad respiratoria y cardíaca mediante monitores, en el domicilio del paciente. Lo mismo se recomienda para aquellas apneas secundarias de tipo transitorio y que requieren tratamiento médico, como es el caso de una apnea por reflujo gastroesofágico, mientras se cura la enfermedad.

¿Cuál es la forma de monitorizar ambulatoriamente a un lactante con apnea?

Una vez que se ha diagnosticado una apnea primaria esencial, idealmente este paciente debería ser manejado por un equipo de varios profesionales. Los padres del menor y el cuidador(a) deben ser entrenados en técnicas de reanimación cardiopulmonar, además, deben recibir apoyo psicológico adecuado. Idealmente, el lactante debe permanecer con monitor cardiorespiratorio permanente durante el día y la noche los primeros 6 meses y luego durante el sueño hasta que se produzca un período de 3 meses sin activación de alarmas y con un control polisomnográfico normal previo al retiro del monitor.

¿Cuál es el pronóstico de la apnea primaria en el lactante?

El pronóstico está en estricta relación a la causa de la apnea. En el caso de la apnea primaria esencial, prácticamente todos los niños adecuadamente controlados tienen un excelente pronóstico a largo plazo, en cuanto a recurrencia y estado neurológico. El período con monitorización de estos pacientes es en promedio 6 a 12 meses.

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