El síndrome del niño agitado, una forma de maltrato infantil escasamente conocida.


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¿Qué es eso del síndrome del niño agitado?

El síndrome del niño agitado o remecido es un grave y claramente definible forma de maltrato infantil. Se produce por una aceleración rotacional extrema de la cabeza de un niño, producida por una agitación violenta que es reconocidamente peligrosa y productora de daño en el cerebro. Habitualmente el adulto afirma al niño por los hombros o tórax y lo agita vigorosamente hacia delante y atrás, con lo que la cabeza bambolea libre del tronco, y adquiere una gran aceleración como el extremo de un látigo. Las estructuras cerebrales se desplazan dentro del cráneo, en sentidos contrapuestos, produciéndose disrupción de los tejidos más finos y delicados. Esta maniobra que en un niño mayor o adulto no causa problemas en el niño puede originar daño cerebral grave. El maltrato infantil es una causa importante de daño cerebral en los niños. Aunque el abuso físico anteriormente era un diagnóstico de exclusión, los datos actuales que tienen relación con la naturaleza y frecuencia del trauma cerebral respaldan la necesidad de presumir el abuso infantil en todo niño menor de 1 año que ha sufrido un traumatismo intracraneal. ¿Es algo frecuente?, ¿Porqué lo hacen los adultos?

El síndrome del niño agitado es una forma grave de maltrato infantil que compromete al niño menor de los 2 años pero que puede verse hasta los 5 años de vida. Ocurre con cierta frecuencia y puede ser mal diagnosticado o no diagnosticado en las formas más leves. Los cuidadores de los niños pueden alegar que no tienen conocimiento de la causa del daño cerebral. Los cuidadores que no son responsables del maltrato pueden ahora saber ahora como se produce. Los signos físicos generalmente no son reconocibles o no están. Es una forma de castigo que algunos adultos aplican a niños como una forma de disciplinarlos o en un momento de descompensación emocional. Dadas las dificultades posibles en el diagnóstico inicial que han sufrido la forma de agitación y la variabilidad del síndrome, los médicos deben ser extremadamente vigilantes cuando tienen que tratar con traumas cerebrales de niños con los hallazgos radiológicos y clínicos que sugieren el síndrome del niño agitado. Este síndrome fue descrito por el radiólogo John Caffey que lo caracterizó en lactantes. Determinó los signos que incluyen las hemorragias retinales, hemorragias subdurales y subaracnoídeas (entre el cerebro y el cráneo) sin evidencia de traumatismos externos o fracturas de cráneo. Un año antes Guthkelch había postulado que las fuerzas de agitación producían las hemorragias subdurales desgarrando las venas que van de la corteza del cerebro y las meninges o membranas que lo recubren. Con la aparición de la tomografía axial computada del cerebro (TAC) el diagnóstico se hizo mas frecuente lo que ha aumentado más aún con el invento de la resonancia nuclear magnética (RNM).

¿Cómo se puede reconocer cuando un adulto aplica este tipo de maltrato? ¿Pueden otras formas de caída o golpes producir lesiones similares?

El hecho de agitar a un niño es tan violento que cualquiera que lo observe reconocerá que es peligroso y dañino para el niño y que produce un sinnúmero de lesiones clínicas y radiológicas que no pueden ser causadas por otro tipo de trauma o enfermedad. En ciertas circunstancias, eso si, puede haber otro tipo de traumatismo acompañante a la agitación del niño. Frecuentemente son los cuidadores de los niños los que aplican esta forma de “disciplina” o castigo cuando el niño llora o hace algo que no es de su agrado. Estos cuidadores, si bien pueden no saber, las consecuencias de esta maniobra de agitación, reconocen lo desproporcionado de los movimientos en relación al tamaño del niño. Los padres que están experimentando tensiones como resultados de conflictos sociales, biológicos o económico pueden adoptar estas conductas agresivas. Aquellos con antecedentes de otras formas de violencia familiar están en riesgo de aplicar este tipo de castigo a sus hijos. Los niños pequeños están especialmente expuestos a este tipo de maltrato y son más susceptibles de presentar daños en su cerebro, dado lo delicado de sus tejidos y al gran desproporción entre su tamaño y el de su agresor.

¿Qué tan grave puede ser la aplicación de este movimiento?

Los traumas de cráneo causados por abuso o maltrato infantil aumentan cada día y frecuentemente son causas de muerte. Raramente los daños traumáticos graves que ocurren en la casa o guarderías y que originan la muerte del niño son accidentales. La causa más frecuente es el maltrato infantil originado por adultos. Por esta razón en toda muerte traumática o daño cerebral grave en un niño menor de 4 años que no ha sido causado claramente por un accidente automovilístico es sospechoso de maltrato y el síndrome del niño agitado está entre las primeras causas de este tipo de daño, como lo han demostrado Billmire y Meyers. Bruce y Zimmerman demostraron que el 80% de las muertes de niños bajo el año de edad por traumatismo cerebral, fueron originadas por traumatismo no accidental. Al revés de lo que se creía le síndrome de niño agitado, raramente se encuentra como único causante de daño en el niño afectado y habitualmente se puede demostrar signos de abuso previo: las hemorragias intracraneanas, hemorragias retinianas antiguas son comunes en estos niños evidenciando otros tipos de maltrato anteriores. En general los varones adultos son más frecuentemente causantes de estos daños, sin embargo en un caso individual, no se debe excluir a una mujer de ser la causante, basado en estos antecedentes.

¿Cómo se puede reconocer que un niño ha sufrido este tipo de agresión?

Los signos de este síndrome pueden variar desde leves y difíciles de determinar a intensos y fácilmente identificables como traumatismo cerebral. Los casos más leves pueden no ser nunca examinados por un médico como en los casos en que los niños presentan trauma ocular o cerebral leve. Una víctima de este síndrome aplicado en forma subletal puede tener una historia de mal apetito, vómitos repetidos, decaimiento y/o irritabilidad que se presenta por días o semanas. Estos signos pueden ser identificados por los padres y familiares que no tienen formación médica, pese a que no piensen de inmediato en la causa real. Sin embargo, dependiendo de la intensidad de los signos, los padres no siempre consultaran por estas molestias. Los signos pueden ser minimizados por el médico que no esté alerta al síndrome y atribuidos a enfermedades virales, disfunción intestinal o cólicos sin que se les haga exámenes radiológicos de cerebro, recuperándose con posterioridad. En algunas oportunidades otros traumas que obligan a practicar exámenes radiológicos cerebrales pueden demostrar hechos antiguos de este síndrome. En los casos graves con consecuencias neurológicas importantes, el niño presenta alteraciones de conciencia en forma inmediata y rápidamente presenta signos de disfunción del sistema nervioso. En estos casos el agresor acuesta al niño esperando que se recupere y perdiendo preciosos minutos para iniciar su tratamiento.

hematoma_retinal¿Todos los médicos pueden reconocer esta forma de maltrato infantil? ¿Cómo lo reconocen?
Cuando llega al servicio de urgencias, el niño con este daño cerebral puede estar convulsionando, con alteraciones de conciencia, incapaz de comunicarse o deglutir. Ocasionalmente el estado de coma no es reconocido por el agresor quien cree que el niño duerme o sufre de una afección menor, posiblemente una infección y así el niño presentar un paro cardiorespiratorio en su casa o lugar de cuidados. En estos casos los médicos debieran buscar otros signos de maltrato como, moretones, fracturas costales o de otros huesos largos los que deben ser documentados por radiología. Otros exámenes cuidadosos pueden revelar hemorragias de retina especialmente si el oftalmólogo es quien examina al niño. Igualmente otros especialistas debieran aportar con su examen (neurólogos infantiles, radiólogos, neurocirujanos). Las hemorragias retinianas también debieran ser fotografiadas. A veces el cuadro sugiere una meningitis y se hace una punción lumbar encontrándose un líquido espinal de color rojizo. Si este líquido se centrifuga quedara un sobrenadante de color amarillento, lo que indica que la hemorragia es antigua (varias horas al menos) y el aspecto no lo produjo la punción lumbar. Los signos respiratorios pueden llevar a confusión con otras causas por lo que la radiografía de tórax puede demostrar las fracturas costales, así como los exámenes de sangre revelar alteraciones leves de la coagulación o elevación de las amilasas y transaminasas por contusiones del páncreas o hígado.
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¿Existen exámenes que ayuden al diagnóstico de este síndrome? La tomografía computada de cerebro (TAC) esta en la primera línea de los exámenes radiológicos en estos niños y es indispensable en los que necesitan intervención quirúrgica del cerebro inmediata. La resonancia nuclear magnética (RNM) puede aportar datos que no son descubiertos por el TAC, sin embargo es secundaria a éste en la mayoría de los casos. La radiología de todos los huesos del esqueleto debe ser de regla en estos casos a medida que el estado de gravedad del niño lo permita. Las radiografías de cráneo pueden ser más sensibles que el TAC especialmente en las lesiones antiguas. La interpretación de las mismas debe quedar a cargo de un radiólogo experimentado, quien puede determinar las lesiones y el momento de su producción, lo cual tiene gran importancia medicolegal.
¿Cuáles son las consecuencias finales y pronóstico de este maltrato?
Existe una alta mortalidad (15 a 38%) y secuelas (20 a 25%) en las víctimas del síndrome del niño agitado. Cuando los niños con lesiones graves sobreviven pueden presentar ceguera, espasticidad, convulsiones o microcefalia (falta de crecimiento del cerebro) y atrofia cerebral. El pronóstico de aquellos niños que no reciben atención medica es desconocido, pero es probable que tardíamente desarrollen conductas anormales, o problemas de desarrollo de causa no identificada.
Como puede prevenir esta forma de maltrato.
preocupacion_es_prevencionLos pediatras que supervisan salas cunas y jardines de infantes debieran preocuparse por los síntomas de tensión y problemas que evidencien los cuidadores, así como fijar las normas de disciplina y las respuestas a las conductas de los pequeños. La supervisión inadvertida y frecuente de personal entrenado en detectar los síntomas de stress y agresividad entre los cuidadores, especialmente varones, así como de la correcta aplicación de las normas de cuidado de los niños es de suma importancia. La enseñanza a cuidadores y padres de estas formas de abuso, sus consecuencias y su penalización por las leyes de cada país, es otro aspecto que se debe tener en cuenta. Por otra parte la desmistificación de este síndrome en cuanto a que no puede producirse por actividades y juegos habituales de los adultos con los niños, como el saltar en las rodillas del adulto, o el elevarlo en el aire o incluso el jugar a la lucha, es importante, para enfocar muy bien las causas verdaderas del síndrome. De lo contrario pueden causar culpabilidad a los padres y encubrir las practicas anormales por parte de otras personas de la familia o cuidadores.
La Asociación Norteamericana de Pediatría recomienda a los pediatras realizar las siguientes acciones para prevenir y evitar este síndrome:
1. Instruirse sobre el reconocimiento, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del síndrome del niño agitado y las formas de maltrato de los niño.
2. Estar alerta y ejercitar la responsabilidad de reportar estos daños a las autoridades apropiadas.
3. Informar y educar a los otros miembros de los equipos de salud que tienen relación con este tipo de daño infantil.
4. Respaldar e incentivar las visitas y otras formas de supervisión a los lugares en que potencialmente se producen estas agresiones, las que se han comprobado como eficaces en la prevención.
5. Proveer y ayudar a proveer los recursos adecuados para la enseñanza de los padres en las estrategias adecuadas para enseñar a sus hijos.


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