Asma Bronquial


nino_flores¿Qué es el Asma Bronquial?

El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en sujetos genéticamente predispuestos, en la cual células inflamatorias ( eosinófilos, mastocitos y linfocitos T (LT) ) estimuladas, provocan episodios recurrentes de tos y obstrucción bronquial, asociados a una hiperreactividad de los bronquios y a una limitación al flujo aéreo, que pueden revertir en forma parcial o total, mediante un tratamiento o espontáneamente.

¿Es una enfermedad frecuente?

La prevalencia (número de personas enfermas en un período de tiempo, por ejemplo en un año) del asma y la mortalidad por esta afección ha aumentando en todos los países del mundo. Esto se explica parcialmente por un aumento en la contaminación intra y extra domiciliaria, cambios en la alimentación, tabaquismo y a una mayor sensibilización alérgica. La prevalencia en la edad pediátrica varía desde un 5 a un 30% dependiendo del área geográfica. Es 10 veces mayor en los niños que en los adultos y en Chile llega a un 16% en escolares. La mayoría de los niños inicia los síntomas antes de los 8 años, y más del 50% antes de los 2 años. La mortalidad por asma por 100.000 habitantes en América Latina, fluctúa entre 5,6 en México y 1,8 en Chile.

¿Cuáles son los efectos de ésta inflamación en el árbol bronquial?
radiografiaLa inflamación produce espasmo o contracción del bronquio, hinchazón de la mucosa o capa mas interna del bronquio, aumento de la producción de secreciones y disminución del calibre de la vía aérea. El engrosamiento de la mucosa es el efecto más importante de la hiperreactividad bronquial y el que más contribuye a la obstrucción del bronquio.
¿Qué sucede si la inflamación se mantiene?
Se produce una “remodelación” en el músculo liso bronquial y otros tejidos de los bronquios que alteran en forma permanente su estructura produciendo una obstrucción crónica. Esto se relaciona directamente con la gravedad del asma.
¿Cuál es la causa de la enfermedad?
Se puede decir que esta es multifactorial, es decir varios factores son los causantes: factores genéticos, destacando los cromosomas 5, 6, 11 y 14 que se relacionan tanto con la cantidad de sustancias inflamatorias que pueden liberar las células bronquiales, como la capacidad de éstas de responder a los tratamientos. sexo, existe una mayor hiperreactividad y menores flujos espiratorios en varones hasta los 8 años, después estas diferencias desaparecen; factores ambientales prenatales: exposición del feto a alergenos, tabaquismo materno y prematurez; factores ambientales post-natales: exposición precoz a alergénos y cambios dietéticos culturales.
¿Cuáles son los signos y síntomas del asma en los niños?
Existen varios cuadros clínicos de asma en los niños que incluyen: síndrome de obstrucción bronquial recurrente del lactante, bronquitis hipersecretora recidivante, laringitis obstructiva espasmódica-recurrente (croup o falso croup), neumonía recurrente, tos crónica en crisis, asma de ejercicio; “carraspera” recurrente y asma clásico acompañado o no de rinitis (inflamación nasal) persistente o recurrente. El asma “clásico” se caracteriza por episodios de obstrucción bronquial recurrente o permanente, que se presentan con tos, silbidos, muchas veces con disnea (dificultad para respirar) o sensación de opresión al pecho.
¿Cómo se hace el diagnóstico de Asma?
alterac_bronq_a_b Se debe obtener una buena historia que incluya los antecedentes perinatales del paciente; antecedentes personales y familiares de asma o alergias que apoyen la hipótesis de asma; edad de comienzo de los síntomas, frecuencia e intensidad de las crisis agudas. También se deben buscar los factores agravantes de los síntomas, como la risa, el llanto, el frío o el ejercicio; relación estacional y contacto con alergenos específicos como pólenes ó animales domésticos. Otros datos útiles son factores asociados como la rinitis, desarrollo de peso y estatura, síntomas nocturnos, ausentismo escolar y tratamientos previos. En el examen físico, junto con los signos de obstrucción bronquial, como espiración prolongada, signos de atrapamiento de aire en el pulmón y sibilancias (silbidos finos), son de interés aquellos que permitan calificar la intensidad de la obstrucción como, frecuencia de la respiración, uso de musculatura torácica de uso inhabitual, palidez o color azulado de la piel, compromiso de conciencia y otros.
¿Hay exámenes que ayudan al diagnóstico del asma?
Si, uno de ellos que se usa frecuentemente es la llamada espirometría en la que se mide la cantidad de aire que entra y sale del pulmón en forma normal y con diferentes estímulos, algunos de los cuales pueden simular el asma, así como la disminución de los síntomas con medicamentos que se usan en asma. En el asma leve la espirometría es normal, está alterada en el asma moderada o grave donde puede haber alteraciones características. Otro método de evaluación del grado de obstrucción de la vía aérea es la flujometría (PEF), método simple de medir una limitación transitoria al flujo aéreo durante la espiración.
¿Es posible confundir el asma con otras enfermedades?
Si, el asma se puede confundir con infecciones respiratorias que producen obstrucción bronquial; enfermedades pulmonares crónicas como fibrosis quística, displasia broncopulmonar; aspiración de un cuerpo extraño en la vía aérea; obstrucción traqueal por cicatrices, arterias o venas anormales que comprimen la tráquea, déficit de tejidos que dan firmeza a la tráquea y bronquios (traqueobroncomalacia); enfermedades causadas por aspiración de alimentos y enfermedades con aumento del contenido de agua pulmonar.
¿Qué otros exámenes de laboratorio son de utilidad para estudiar a un asmático?
Existe una serie de exámenes derivados de la espirometría en la que se mide los volúmenes de aire y los flujos de aire y su velocidad en ambas fases de la respiración que permite afinar el diagnóstico. Para el diagnóstico de la sensibilidad alérgica se realizan pruebas en la piel (prick-test) La eosinofilia (aumento de las células llamadas eosinófilos) en sangre (> 600/mmm3) o en las secreciones (>5-10% de la celularidad) apoya el diagnóstico de atopia (condición alérgica). Las pruebas de provocación bronquial, con ejercicio o metacolina tienen el valor de hacer evidente la hiperreactividad bronquial en casos dudosos y confirmar un asma de ejercicio. La radiografía (Rx) de tórax ayuda al diagnóstico, descarta otras enfermedades y puede detectar complicaciones.
¿Cómo se evalúa la gravedad del asma?
En la tabla 1 se detallan los elementos que permiten clasificar el asma en 3 categorías de gravedad. tabla_asmaTabla 1. Clasificación de gravedad del asma.
*VEF1: volumen espiratorio forzado del primer minuto. Mide el grado de obstrucción en la fase espiratoria de la respiración del paciente..
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
. Los objetivos del tratamiento son optimizar la calidad de vida, incluyendo un desarrollo psicosocial óptimo; minimizar síntomas crónicos y efectos adversos a medicamentos; disminuir la frecuencia y gravedad de las crisis así como las hospitalizaciones y visitas a servicios de urgencia; prevenir la mortalidad; mejorar la función pulmonar y controlar la hiperreactividad de la vía aérea. Recientemente se han agregado otros objetivos: como normalizar los cambios inflamatorios crónicos de la vía aérea y prevenir la remodelación de la vía aérea..
¿Cuál es el tratamiento del Asma?.
Existe un manejo farmacológico ( con medicamentos), manejo ambiental y manejo educativo; el tratamiento de los episodios agudos y el tratamiento de mantención. .
¿En que consiste el tratamiento de mantención?.
Este tratamiento depende del grado de intensidad de la enfermedad (tabla 1): El asma leve no requiere tratamiento de mantención; en cambio en el asma moderada se puede iniciar un tratamiento de mantención con cromoglicato de sodio ó nedocromil sódico. Si en 6 semanas la respuesta es insuficiente, se aconseja cambiar a un esteroide inhalado, como beclometasona, budesonida ó fluticasona, con una evaluación médica cada 3 meses. En el asma grave se deben indicar desde la partida esteroides inhalatorios, con dosis más elevadas. Al utilizar dosis altas preferir la budesonida o fluticasona por tener menos efectos colaterales. Es aconsejable agregar a este tratamiento un b2 adrenérgico de acción prolongada como salmeterol o formoterol, especialmente en el asma nocturno y frente a requerimientos elevados de esteroides tópicos. Adicionalmente, el paciente debe usar un broncodilatador de acción corta como el salbutamol en aerosol de dosis medida (MDI), sólo o asociado a ipratropio, según demanda. Excepcionalmente, cuando no se logra un adecuado control de la enfermedad, debe considerarse el uso de esteroides por vía oral por tiempo prolongado. Idealmente, el asmático moderado y siempre aquel con asma grave, deben ser manejados por especialista en enfermedades respiratorias..
¿Cuáles son las formas de administrar un broncodilatador?.
El método más eficaz, simple y de menor costo para administrar un broncodilatador es el MDI con espaciador o aerocámara. En la obstrucción bronquial grave se debe preferir la nebulización (NB) que aporta mayores dosis de fármaco, permite la administración simultánea de O2, y no requiere coordinación del paciente, aunque su administración es más compleja, de mayor costo.. Por último, también existen los inhaladores de polvo seco (Rotahaler, Turbohaler y Diskus) que son activados por la inspiración. Requieren un flujo inspiratorio mínimo por lo que no son aconsejables en niños menores de 5 años. .
¿Qué noveddes hay en el manejo del paciente asmático?.
Recientemente han aparecido en el mercado tratamientos del asma que enfocan la enfermedad desde otro punto de vista en relación a los anteriores, es decir tratan de ir al origen de la producción de las sustancias inflamatorias que producen la enfermedad. . Los hay de 2 tipos: inhibidores de la 5-lipooxigenasa y antagonistas de receptores específicos de leucotrienos como el Montelukast. Están indicados como alternativa en el asma leve a moderada, en el asma inducido por ejercicio y cuando se desea intentar reducir la dosis de esteroides inhalados. El Montelukast tiene la ventaja relativa de su dosificación en 1 comprimido al día. .
¿Cómo se debe enfrentar una crisis o exacerbación aguda de asma?.
En primer lugar se debe evaluar la gravedad de la crisis, lo que se detalla en la tabla 2. El primer objetivo del manejo es corregir la hipoxemia (déficit de oxígeno) y luego revertir la obstrucción bronquial para mejorar la función pulmonar. Lo siguiente es realizar un plan de manejo para los padres y diseñar una estrategia preventiva.
tabla_asma2Tabla2. Evaluación de la gravedad de una exacerbación aguda.
En una crisis leve, basta con aumentar la frecuencia de empleo de Salbutamol en MDI (inhalaciones). En la crisis moderada o grave existen esquemas de manejo preestablecidos:. El primer paso es proporcionar oxígeno (O2) para obtener una SaO2 > 95%. (saturación arterial o contenido de O2 de la sangre). Si no se puede medir esta variable igualmente debe administrarse oxígeno desde la partida. Luego se debe administrar salbutamol y otros fármacos con el objeto de revertir la obstrucción bronquial.. Los pacientes con signos de crisis obstructiva grave, PEF< 50%, deben hospitalizarse de inmediato, idealmente en una unidad de cuidados intensivos (UCI)..
¿Qué otros medidas terapéuticas se deben considerar en el asma?
. La kinesiterapia respiratoria (KTR) permite una ventilación más eficiente durante la obstrucción bronquial y facilita la movilización y eliminación de secreciones y puede aumentar la capacidad física de los pacientes y mejorar su tono muscular. Durante la crisis aguda, algunos pacientes pueden empeorar con la KTR, por lo que esta se debe efectuar una vez estabilizado el paciente..
¿Cuál es la evolución del asmático a largo plazo?.
Si el paciente inició sus síntomas antes del 2° año de vida y especialmente si estos fueron graves y acompañados de signos atópicos (alérgicos) o deformidad del tórax, tiene un 75% de posibilidad de seguir con asma a los 21 años. El grado de gravedad que exhibe el paciente entre los 10 y 14 años generalmente corresponde al que tendrá en la vida de adulto. La gravedad posterior de la enfermedad va a estar condicionada también por factores ambientales como exposición a irritantes o alergenos y por la precocidad en la incorporación del tratamiento antiinflamatorio, que en definitiva tiende a evitar la remodelación de la vía aérea.
¿Qué medidas destacaría en el control ambiental de la enfermedad?.
Es importante evitar la sensibilización precoz en el período de lactantes; controlar el habitat del niño intentando reducir la población de dermatophagoides (insectos microscópicos que habitan en el polvo doméstico y son capaces de desencadenar el asma, si son inhalados). Esto se logra con habitaciones libres de humedad, bien asoleadas, idealmente sin alfombras y sin juguetes de peluches u otros objetos que acumulen polvo. También mascotas deben estar fuera del hogar, evitar cucarachas y hongos, el tabaquismo intradomiciliario y si hay sospecha de una alergia a pólenes, prevenir la exposición a ellos.
¿Cuáles son los grandes propósitos que persigue la educación en el asma?.
El propósito central es instruir y capacitar al paciente y a sus padres acerca del diagnóstico, prevención y manejo de la enfermedad..


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