Apendicitis aguda


La apendicitis aguda es la enfermedad mas común que requiere una intervención quirúrgica de emergencia.

Su diagnostico puede ser difícil en niños, especialmente si se presenta en edades bajo los 6 a7 años. Si su tratamiento no es oportuno el apéndice puede perforarse y originar una peritonitis.

El 50% o mas de las apendicitis con perforación del apéndice han sido vistas anteriormente por un medico. El riesgo de es mayor entre el 1 a 4 años de edad y menor en la adolescencia, pero este ultimo período de edad es en la que se presenta mas frecuentemente. Las características anteriores y sus frecuentes complicaciones graves que pueden originar hasta la muerte, hace que sea una preocupación constante para los médicos.

¿Es una enfermedad frecuente en los niños?

Su frecuencia se calcula en 4/1.000 niños menores de 14 años al año. Sus causas aun no son bien conocidas existiendo incluso una cierta predisposición familiar a ella. Es mas frecuente en varones y tiene alzas de frecuencia durante otoño y primavera.

¿Porque se produce?.

La ligadura experimental de la base del apéndice, un pequeño trozo de intestino ubicado al final del intestino grueso y no mas gordo que un lápiz en el adulto o adolescente, originara su inflamación primero y luego necrosis o destrucción y rotura. Se ha extrapolado que la causa mas frecuente sería la obstrucción del apéndice con restos sólidos de alimento como semillas o restos vegetales, pero no siempre se encuentra estos restos en los apéndices inflamados.

Otros casos se relacionan con la infección del apéndice por bacterias y virus frecuentes en el tubo digestivo, pero solo en algunos casos esto se puede probar. Otras causas como espesamiento del mucus normal, pequeños tumores o quistes también pueden originar la obstrucción e inflamación del apéndice.

¿Por qué es tan peligrosa y grave?

Una vez producida la obstrucción se aumenta la llegada de sangre a los vasos sanguíneos con inflamación y desarrollo exagerado de bacterias en su interior, las que invaden las paredes de la víscera y las destruyen originando su perforación, generalmente en el extremo distal. La contaminación de la cavidad abdominal, producto de la perforación del apéndice origina una inflamación local primero y si esta no es controlada por los mecanismos propios que tiene el abdomen para evitar su diseminación, se produce la peritonitis generalizada, situación grave y mortal a mediano plazo. El principal mecanismo de protección a la diseminación que tiene el abdomen es a través del omento o tejidos serosos que se acercan al punto perforado y lo cubren limitando la salida de material fecal y evitando la peritonitis difusa. Este omento esta poco desarrollado en los niños menores, lo que origina que frecuentemente presenten peritonitis generalizada.La infección generalizada a la cavidad peritoneal produce una gran proliferación de bacterias las que son capaces de invadir casi todos los órganos a través del torrente sanguíneo originando la septicemia, causa final de muerte en los pacientes complicados, que no reciben un tratamiento oportuno.

apendice¿Cuáles son los signos mas característicos de la enfermedad? Cuando la enfermedad se inicia, el primer signo habitualmente es el dolor alrededor del ombligo, los vómitos y sensación de malestar general. En las primeras horas generalmente no existe fiebre y si la hay es de baja cuantía. En general tampoco hay diarrea, pero esto no es absoluto ya que ocasionalmente puede iniciarse con deposiciones liquidas, generalmente de poca cuantía y frecuencia. Muchas veces estas deposiciones presentan mucosidades y se atribuyen a la inflamación de vecindad del apéndice inflamado sobre las paredes de las porciones finales del intestino. Igualmente puede ocasionar molestias urinarias si el apéndice se apoya en la vejiga. A medida que pasan las horas, los síntomas se localizan mas en la fosa iliaca derecha o lugar bajo y derecho del abdomen. Allí el medico puede palpar la presencia de una masa inflamada, el omento que rodea el apéndice, y el paciente sentir un dolor localizado en forma espontánea o la palpación del medico. Si el apéndice se perfora libremente al abdomen, la inflamación del peritoneo se trasmite a las paredes musculares del abdomen produciendo una contractura de los músculos en los que se llama “abdomen en tabla” con un intenso dolor a la palpación abdominal, signo inequívoco de peritonitis generalizada.
¿Cuánto se demora todo este proceso y hasta cuando se puede esperar para operar?
Toda esta secuencia se produce en un tiempo variable, pero que en general no excede de 48 horas. Después de este periodo el 70% de los apéndices están perforados.
¿Qué otras enfermedades se pueden confundir con la apendicitis aguda?
Existen muchas alternativas de enfermedades que pueden confundirse con una apendicitis aguda, asi gastroenteritis aguda, neumonías de la porción inferior del pulmón derecho, infecciones urinarias, alteraciones de los ovarios en las niñas y otras. Por esto es importante que para hacer el diagnostico definitivo de esta enfermedad se descarte las afecciones que mas frecuentemente se pueden confundir con ella.
¿Qué busca el médico cuando examina el paciente?
El examen que hace el medico en un niño que tiene apendicitis encontrara signos de inflamación del órgano, al tocar y palpar el sitio en donde se encuentra normalmente la apéndice. El dolor intenso además de la sensación de encontrar un bulto a la palpación son los signos mas frecuentes y orientadores de la apendicitis aguda. Existen ocasiones en que el apéndice no esta normalmente en la ubicación habitual, y en esos casos el diagnóstico se hace mas difícil. Uno de los pilares del diagnostico de esta enfermedad es el pensar en ella, y buscarla con los exámenes actualmente disponibles, especialmente la ecografía de abdomen que puede demostrar un engrosamiento inflamatorio de este órgano. Es costumbre que si la sospecha diagnostica es importante, pese a que no se cuente con la evidencia de los exámenes de laboratorio, la indicación es operar y sacar el apéndice enfermo o sacar el pus que se puede haber acumulado por el apéndice roto.
¿Qué exámenes ayudan a hacer el diagnóstico?
Los exámenes que mas frecuentemente pueden ayudar al diagnóstico, además de los que descartan las otras posibilidades señaladas, son el hemograma en donde se pueden encontrar aumentos de los glóbulos blancos como en cualquier infección bacteriana y la PCR una proteína que se eleva en las infecciones bacterianas.
El problema que estas alteraciones aparecen según la etapa en que se encuentre la enfermedad y en los primeros momentos no aparecer y hacer dudar del diagnostico. La mejoría de los exámenes de ecografía y la experiencia de los médicos que la practican puede ser el mayor avance logrado en esta enfermedad, ya que con cierta seguridad este examen en manos expertas puede hacer un diagnostico seguro.
Sin embargo existen situaciones en que aun este examen puede no ser suficientemente claro para asegurar el diagnostico de apendicitis aguda y la decisión del medico deberá estar basada en toda la situación clinica. En los casos en que existen complicaciones como abscesos o perforaciones cubiertas del apéndice, el diagnóstico por ecografía puede ser aun mas fácil.
¿Cómo se trata esta enfermedad?
El tratamiento de la apendicitis aguda es la extirpación del órgano enfermo y el tratamiento de sus complicaciones, si estas existen.
Es frecuente que antes de iniciar la operación se corrijan las alteraciones originadas por la enfermedad, como la deshidratación originada por los vómitos y la fiebre, el tratamiento antibiótico en caso de que se sospeche rotura del apéndice. Si no hay signos de complicación por rotura del apéndice, la mayoría de los médicos están de acuerdo en no usar antibióticos. Si la infección apendicular se rompió y originó peritonitis y septicemia, el tratamiento, además de la extirpación del apéndice, deberá incluir el aseo y limpieza de la cavidad abdominal para retirar el pus y los restos de deposiciones y liquido infectado que pudiera haber en el abdomen.
Otros tratamientos, además de los antibióticos , en una septicemia incluyen los de las complicaciones que pueden ser múltiples por infección y daño a casi cualquier órgano del paciente, tratamientos que se aplicaran en las Unidades de Cuidados Intensivos.
Si la enfermedad no sufrió complicaciones y , sobretodo el paciente no se infectó, probablemente la evolución será muy buena y le paciente se podrá ir de alta al tercer o cuarto día de operado.


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